¿Qué es la historia clínica dental?

La historia clínica dental es un derecho que tiene todas las personas para que quede reflejado los tratamientos y las veces que ha sido asistido por un odontólogo a lo largo de su vida, una información muy importante para que, estés donde estés, cualquier profesional que te atienda tenga claro el historial bucodental con el que cuenta el paciente y así prevenir situaciones de emergencias y poder aplicar los tratamientos personalizados.

La principal función que tiene una historia clínica dental es la de hacer más fácil el servicio sanitario, dejando la muestra de toda la información a la que el médico puede acceder para conocer al completo la situación de cada paciente. El historial médico de una persona es muy amplio, según la especialidad a tratar. En este caso hablamos del historial médico dental.

Los datos que se pueden observar en una historia médica son varios. Podemos identificar los médicos y demás profesionales que han participado en cada intervención, así si sucede algo se puede conocer que personas estuvieron presente en las diferentes operaciones realizadas por los médicos.

 

Qué incluya la historia médica

La información que presenta una historia clínica dental es prácticamente igual en cada especialidad. Además de incluir los datos personales del paciente, como el nombre, apellidos, edad, lugar de residencia o posibles enfermedades, entre ellas la posibilidad de tener algún tipo de alergia que pueda afectar a un tratamiento, se hace el historial odontológico donde se realiza una investigación más completa y detallada.

-La documentación clínica-estadística

-Autorización de ingresos.

-Informe de urgencia

-La anamnesis y exploración física

-Evolución del paciente

-Órdenes médicas

-Hoja de interconsulta

-Informes de distintas exploraciones

-Consentimiento firmado

-Informe de anestesia

-Informe de quirófano

-Informe anatomía patológica

-Informe clínico de alta.

Estos son muchos de los puntos que se manifiestan a lo largo de una historia clínica. La gran mayoría conlleva un seguimiento al igual que cualquier otra especialidad. Una manera de tener controlado los diferentes problemas con los que se puede encontrar el médico dependiendo del paciente.

Uno de los apartados que hemos visto anteriormente es la anamnesis, éste recoge datos de filiación de la historia médica anterior. Después, se lleva a cabo la exploración física, en este caso se observa al detalle los problemas que puede tener el paciente en la boca o zonas cercanas como son los labios, las mejillas, pilares del paladar, la lengua, el paladar duro y blanco, el suelo de la boca, las encías, el frenillo o las amígdalas, entre otras zonas.

Tras esta exploración se estudian también los problemas dentales, por si hubiese problemas de caries o rotura dental.

Una vez que se ha hecho un estudio exhaustivo del paciente se llegará a la conclusión de si necesita tratamiento odontológico o se encuentra en perfectas condiciones, esto se añadiría a los datos sobre las consultas y quedaría reflejado en el juicio clínico final.

Los informes de anestesias y de quirófanos son muy importantes y tanto médico como el paciente deben trabajar en conjunto para que no suceda ningún tipo de problema. En este caso, se trata de rellenar un formulario donde el cliente avisa de posibles alergias a materiales o medicamentos, para que en caso de ser intervenido quirúrgicamente no se cometa ninguna negligencia. Una vez relleno el formulario y haber contestado con veracidad a todas las preguntas se firmará el consentimiento.

Cabe destacar que el paciente tiene derecho a acceder a su historial clínico dental, con algunas reservas que son sólo para el equipo médico. Por lo demás, podrá recibir una copia de los datos que aparecen en el informe clínico. Por otra parte, en caso de fallecimiento la información sólo estaría al alcance de los familiares y personas cercanas al paciente, a no ser que hubiese dejado claro que no permite el acceso a sus datos personales.

La historia clínica dental es el único documento válido desde el punto de vista legal, por ello, le conviene a ambas partes que todo se haga de la manera más correcta y más detallada posible. Es fundamental que la relación entre el médico y el paciente funcione para que el trato y los resultados sean beneficiosos tanto para el paciente como para el odontólogo.

Deja tu comentario

Su dirección de correo electrónico no será publicada.